SAFETY CULTURE - EMİNLİK KÜLTÜRÜ

Eminlik-Safety: Herhangi bir kazaya yol açmak ya da uğramak olasılığından uzak olmak.
Güvenlik-Security: Dışarıdan gelecek tehlikeden bağımsız olmak durumu.

Eminlik bir sistem çalışırken bu sistemin onu kullananlara ve kendine zarar vermemesidir. Bir sistemin emin oluşu için gerekli adımlar onun yapım şartnamesinin yazılması ile başlar. Sistemin eminliğini sağlamak onun hizmet ömrünün sonuna kadar ona özgü bir güvenlik politikasının tüm ilgililerce uygulanmasını ve bu durumun yetkili bir güvenlik grubu tarafından denetlenişini gerektirir.

Eminlik politikasının belirlenebilmesi için, EUROCONTROL’ün 2011 Gelecek Hava Güvenlik Grubu’nun yaptığı gibi bir ‘güvenlik yol haritası’ çıkartmak gereklidir. Bu yol haritası sistemden beklenen hizmetteki hızlı değişimleri göğüslemek için gerekli yeni işletimsel kavramların nasıl geliştirileceğini belirlemelidir. “Bu yeni kavramlar yapısal güvenliğe sahip midirler? Yeni kavramlar gerçekten onlardan beklenen güvenlik artışını sağlayacaklar mıdır? Kavram değişiklikleri güvenlik ile ilgili işlemleri nasıl etkileyecekler?
Yeni geliştirilen SESAR İşletimsel Kavramı 2020’deki güvenlik hadeflerini sağlayacak mıdır?”

‘Eminlik yol haritası’ söz konusu büyük sistemlerin bugünkü icra seviyesini, gelecekte ondan beklenen seviyeleri, bu hedeflere ulaşmak için gerekli ana planı, bu ana planın içerdiği önemli kavram tartışmalarını, yeni sistemi geliştirecek üreticilerin teknik ve diğer sorularını ve yeni yol haritasından varsayımsal sağduyu çıkarımlarını içermelidir.

Eminlik hedefleri kaza sayısının indirilmesi ve işletimsel hacmin aynı eminlik seviyesi korunarak arttırılmasıdır. Bu hedeflere ulaşmak için Tepkisel(Reactive) ya da Öncül(Proactive) eylemler yapabiliriz. Tepkisel yöntem geçmişte olmuş kazaların tekrar edilmemesine yönelik, Öncül yöntemler ise hiç olmamış yeni kaza türlerine karşı önlem almaktır. Öncül yöntemler için SESAR, ACARE gibi stratejik araştırma çalışmaları örgütlemek gerekir. Eminlik eylemleri Düzenleme, Gözetim, Güvenlik Yönetim Sistemleri, Lisanslama ve Eğitim, Eminlik Ekipleri gibi unsurlar içerir. Techneloji geliştirmek ise TCAS, ACAS, turbulence/windshear detection dahil olmak üzere EGPWS & Weather Radar, güvenli veri bağlantısı ile 4 boyutlu yol pazarlığı, STCA, “Sanal Kule” ve ATM için trafik izlemek gibi teknik unsurları içerir. Eminlik arttırılması ileri tekneloji, risk azaltmak ve yok etmek, pazarın değişimi ve eminliğin kültürel yönleri, eminlik yönetimi ve tümleşik risk yönetimi konularını içerir.

Bir ‘Eminlik yol haritası’ ‘nı izleyerek ‘eminlik hedefleri’ ‘ne ulaşabilmek için EUROCONTROL’ün FAST-Future Air Safety Group ya da İngiliz UK Safety Regulation Group gibi Eminlik amaçlı ekipler oluşturmak gerekir. Eminlik Grubunun düzenlemesi ile öncelikle durum tespiti amacına yönelik tarayış çalışmaları yapılır. Bunlar daha çok Eminlik konusunda kuruluş içinde var olan anlayışları ve genel kültürü tespit etmeği hedefler…

Örneğin, EUROCONTROL ve Boeing çalışanlarının işbirliği ile yapılan bir anket çalışmasında planlama, eminlik örgütlenmesi, düzenleme ve standartlar, eminlik değerlendirmesi, eminlik taramaları, eğitim ve yeterlilik, altyapı ve harici hizmetler, eminlik belgeleri, işletim ve iş kontrolü, eminlik olay raporları, ödüllendiriş ve teşvikler konuları ele alınmıştır. Yine bu taramada:


Eminlik için sorumluluk;
- Düzenleyici etkinliği, gerçek iş uygulamaları, kuruluş içinde güven, sistem/prosedür değişikliklerinde iletişim, suçlayış & hata toleransı, olaylardan öğreniş
ATCO’ları eminlik için nasıl seferber ediyoruz?
- Eminlik için sorumluluk
- Eminlik için ayrılan kaynaklar
- Olayları rapor etme/sorunları iletmeyi nasıl öğreniyoruz?
- Eminlik için takım oluşturuş
- Yönetimin eminlik için seferber edilişi

Eminliği arttırmak amaçlı çalışmalar SESAR- Single European Sky ATM research ya da ACARE - Advisory Council for Aeronautics Research in Europe gibi program ve örgütlenmeleri zorunlu kılar.

İngiliz CAA-Civil Aviation Authority’nin Eminlik Planı şu amaçları gerçekleştirmeyi hedefler:
- Eminlik amaçlarını gerçekleştirmeye yardımcı olmak.
- Değişen düzenleyici ortamı yönetmek.
- Beş yılı kaplar.
- Belirlenebilir riskleri ve eminlik çalışmalarını kayıt eder.
Bu eminlik planı
- Eminlik Düzenleyici Grubun başlama noktası olan kaza analizleri
- Kontrol kaybı
- CFIT (Controlled Flight Into Terrain)
- Yangın
- Pilot icra seviyesi
- Havada çarpışma
- Kazaya dayanmayan fakat potansiyel olası kazaları‘nı dikkate alır.

Eminliği yönetilebilmek, arttırılabilmek için onu hiç değilse kısmen ölçebilmek gerekir. Aksi takdirde yeni geliştirilen eminlik arttırıcı önlemlerin işe yarayıp yaramayışını ya da kapasite arttırıcı değişikliklerin kaza riskini nasıl etkilediğini doğru değerlendiremeyiz. IATA veriye dayanan değerlendirişi savunan tutumu ile belirlediği altı maddelik eminlik programında
- Eminlik sınayışı
- Altyapı eminliği
- Eminlik Veri Yönetimi ve İncelenişi
- Uçuş işletimi
- Eminlik Yönetim Sistemleri
- Yük Eminliği‘ne yer vermiştir.

IATA güvenlik veri yönetimi ve analizi konusunda:
- Kazalar: Yıllık IATA Eminlik Raporu
-Öğrenilen derslerin gelecek eminlik teşebbüslerine yedirilmesi
- Hadiseler: STEADES
- Mevsimlik raporların önde gelen hadiselerin altını çizişi
-Kaygı uyandıran belirli alanların duruma göre analizi
- Normal işletim: FDA hizmeti
- Gün be gün işletimsel standartlara açılan pencere
- Belirli olayların analizi ve eğitim amacı ile yeniden canlandırılışı çalışmalarını yapmaktadır.

Veri akışını kolaylaştırmak için
- Regulatory provisions
- EC Directives 94/56 and 2003/42
- ICAO Annex 13
- JAR OPS
- EU Regulation 1592/2002
- ‘Hak kültürü’-‘Just Culture’ yaklaşımının Hadise raporlarına uygulanması
- Daha çok veri
- Öntetikleyicilerin daha iyi belirlenişi
- Azaltıcı önlemlerin geliştirilmesine odaklı yaklaşım

Sistem eminliğini sağlamak için toplanmış olan hadise verilerinin doğru değerlendirilmesi gerekir – Eminlik Değerlendirmesi-Safety Assessment. EUROCONTROL’den Dr. Straeter “şartlara uyum sağlayamayan – non-resilient eminlik değerlendiriş yaklaşımları uygulanmasının sistem icra seviyesinin hastalıklı tanımlanışına yol açacağına” dikkat çekmiştir.

- Eminliğin kapsadığı alan ve yöntemler sistemin geleceğe yönelik tasarımını önceden belirler.
- Eminlik değerlendirme yöntemlerinin eksiklikleri gelecekteki sistemin eminlik icra seviyesinin de eksikliklerini belirler.
- Sayısal eminlik değerlendiriş ve insana dayanılabilirlik değerlendirişini özellikle şartlara uyum sağlayış prensiplerine göre yapmak gerekir.

Eminlik Kültürü deyimi ilk olarak Çernobil kazasından sonra Uluslararası Eminlik Kültürü Tavsiye Grubu tarafından kullanılmıştır. Öte yandan, benzer kaza nedenleri daha önceden de gözlenmiş ve belirlenmiştir. Nitekim Üç mil adası kazası kuruluş içindeki etkin örgütlenemeyişten kaynaklanan art nedenlerin sonucudur. Son zamanlarda da uzay mekiği Kolombiya kazası için ‘iflas etmiş Eminlik Kültürü’ ifadesi kullanılmıştır.
Feleketlere neden olan kuruluşsal etkenler:
- Boydan boya geliştirilmiş eminlik sistemlerine karşın, karışık sistemler – complex systems insanlar üstlerine düşeni yapmadığı için çökmektedirler.
- Bunlar tek tek ve basit olaylar değil sistemi çalışır durumda tutan çürümüş bir sosyal sistemin yanlış uygulamalarıydılar.
- Zayıf iletişim önemli bir etkendi.
- “İnsan hatasını” suçlu göstermek ve bu rasgele seyrek zayıflıkların tamir edilmesi için bir büyülü tedavi beklemek sorunları çözemez.

Malcolm FERNBY EUROCONTROL Safety R&D Seminar’da yaptığı ‘Safety Culture Activities in NATS’ adlı sunuşunda İngiliz Hava Trafik Kontrolü Kuruluşunda Safety Culture Maturity Model – Eminlik Kültürü Olgunluk Modeli’nin nasıl uygulamaya konulduğunu anlatıyor. Çok faydalı bir çalışma. Internet’te bulmak mümkün…

Söz konusu seminerin sunumları arasında ‘Swed Lund Impact of change processes on safety culture and organizational climate’, ‘Operational Readiness in Transition’, ‘ATM Safety Maturity Model Boeing Safety Culture Survey’, ‘Swed safety management system’, ‘UK Safety Regulation Group’, ‘NLR Identification of emergent hazards and behaviour’, ‘The Functional Resonance Accident Model’ konularında da ilgi çekici sunumlar var.

FAA, NATS, NLR, gibi Amerikan ve İngiliz kuruluşları yanında hem sayı hem de içerik olarak İsveç sunumlarının başarısı daha önde… Bu durum daha önce eminlik konusunda yaptığım çalışmalar sırasında acil duruma müdahele, baskı altında karar vermek gibi konularda İsveç itfaiyecilerinin yazdıkları makalelerin hem sayı hem de kalite olarak yüksekliğini hatırlattı bana… Maalesef bu makalelerin büyük kısmı fazla pahalı olmasa da ücretli…

Emin bir hava ulaşım sistemi kurabilmek için bir yerde birilerinin eminlik konusunda araştırma yapması en azından var olan makaleleri okuyup havacılık camiasına nakletmesi gerekiyor. Bu işin gerektirdiği ciddiyet ve güçle yapılabilmesi için üniversiteler ya da TUBİTAK bir kapı açmalı ilgililere…

Saygılarımla.


Ali Rıza SARAL