Büyük Sistemlerde Davranışsal Hata Tuzakları [1]
Beş tehlikeli
tutumlara ek olarak, uçuş ile ilgili kaza doğurucu özellikler FAA’in
yayınladığı Havacılıkta Karar Verme kitabında [2] yayınlanmıştır. Amaç hataları
belirleyerek, bu hatalı davranışları idare edip yönetmek durumunda olan büyük
sistem kullanıcı ve geliştiricilerine yardımcı olmaktır. Büyük
sistem geliştiricileri çalışmaları sırasında var olan operasyonel olan sistem
üzerinde değişiklik yaptıkları için tıpkı sistem kullanıcıları, operatörler
gibi bu hataları yapabilir, kazalara neden olabilirler.
Hataya yol
açan bu davranışlar:
1-
Meslektaş baskısı,
2-
sistemi sınırlarının altında/dışında
kullanma,
3-
sistem aletlerinin kullanılması
gerektiği halde kendi göz ve algılama yeteneklerini kullanma,
4-
alet değerlerinin dikkate alınması
zorunlu bölgeye geçişte kendi gözlemleriyle girme,
5-
sistemin kontrolünü kaybedip onun ardına
düşme,
6-
konumsal/durumsal
farkındalığı kaybetmek,
7-
yeterli yakıt stoğu olmadan
sistemi işletmek,
8-
işletim kurallarının dışına
çıkmak,
9- sistemin yüksek
performansının sahte bir güvenlik duygusu oluşturması,
10-
yapılacak işleme ilişkin
plan yapmanın ihmal edilmesi,
11-
sistemin çalışmaya
başlamasından önce yapılması gerekli kontrollerin yapılmaması, kontrol
listelerinin kullanılmaması.
Kaza yapmaya
eğilimli bir insan karakterini tespit etmek çok zor olmakla birlikte kişiliğin
ciddi hatalar yapmakta önemli bir etken olduğu genel bir doğrudur. Büyük sistem kullanıcıları/geliştiricileri
yaptıkları işin yalnız teknik/mekanik yoluna kafa yormaktan öte kendi
zihinleri/ruhları üzerinde de duygusal yönetim (emotion management), ruh haleti
kontrolü (mood control) gibi konularda çalışmalıdır.
Sistem
psikolojisi henüz yeni gelişmekte olan bir alandır, üniversitelerde henüz ders
programına bile alınmamıştır. Kanımca bu
konuya yönelen kişi ve kurumlar büyük sistem kullanım/geliştiriminde bir adım
öne geçeceklerdir.
[1]
Velázquez,
Jonathan, "Behavioral Traps in Flight Crew-Related 14 CFR Part 121
Airline Accidents" (2016). Dissertations and Theses. 193.
https://commons.erau.edu/edt/193
Embry-Riddle Aeronautical University, Scholarly Commons
Citation
[2] FAA
published the Advisory Circular (AC) 60-22 named Aeronautical Decision Making
(ADM), commonly known as the ADM manual.
