Wednesday, November 25, 2020

Büyük Sistemler Çalışanlarının Tehlikeli Tavırlarına Yakından Bakış

 

Büyük Sistemler Çalışanlarının Tehlikeli Tavırlarına Yakından Bakış [1]

 


 Jensen ve Benel’in 1970’lerde yaptıkları çalışmaların doğrudan sonucu olarak 1980’lerde Embry-Riddle Havacılık  Üniversitesinde başlayan ‘havacılıkta tehlikeli tavırlar’ çalışmaları yalnız havacılık değil bütün sistemler için bilgi vericidir.  Hatta, örneğin 

 

that a need for a pilot to maintain a self-image can impair pilot judgment”

“bir pilotun kendi imajını koruma ihtiyacı pilotun karar vermesine zarar verebilir”

 

ifadesi aslında her meslekten insan için geçerlidir.  Aşağıda tehlikeli tavırların genel bir incelenmesini

bulacaksınız.

 

Tavır                                     Özellikler                                                                                       :                

Otorite karşıtlığı               Kuralları uygulamaktan ya da bir başka kişinin yapılacakları söylemesinden hoşlanmamak.  Bu kişiler için kurallar ve süreçler bir zaman ve enerji kaybıdır.

 

Tepkisellik                          Bu tavır hemen bir şeyler yapmak ne olursa olsun herhangi birşey yapmak ihtiyacını duyan kişilerde görülür.  Bir an durup düşünmez ve olasılıkları değerlendirmezler.  Akıllarına ilk gelen şeyi yaparlar.

 

Maço                                    Sürekli tehlikeleri göze alan, kendine aşırı güvenen ve kendilerinin diğer herkesten iyi olduğunu kanıtlamak isteyen kişiler.  Kendilerince en iyi olduklarına inanırlar.

 

İncinmezlik                         Maçolar gibi bunlarda sürekli riskler alırlar fakat neden farklıdır.  Kazaların hep başka kişilerin başına geldiğine inanırlar.  Kendilerine toz kondurmazlar.

 

Teslimiyet                           Hiç bir fark yapamayacaklarına inanırlar.  Tehlike anında artık herşey bitti hiç bir şey yapamayız paniği içindedirler.  Normal zamanlarda sürekli edilgen ve kılları kıpırdamayan tiplerdir.  Eğer kötü bir şey olursa bu ya kötü şans ya da başkalarının hataları yüzündendir, sorumlu başkalarıdır.

 

Not.  Jeppesen [2], 2013, s. 10-31’den uyarlanmıştır. [3][4]

 

REFERENCES:

[1] Velázquez, Jonathan, "Behavioral Traps in Flight Crew-Related 14 CFR Part 121 Airline Accidents" (2016). Dissertations and Theses. 193. https://commons.erau.edu/edt/193

Embry-Riddle Aeronautical University, Scholarly Commons Citation

[2] Jeppesen (2013). Private Pilot. Englewood: CO. Author

[3] FAA Flight Instructor Handbook, FAA Risk Management Handbook

[4] Jeppesen Flight Instructor textbook.

 

Understanding Hazardous Attitudes

 

Understanding Hazardous Attitudes

 

Velázquez, Jonathan, "Behavioral Traps in Flight Crew-Related 14 CFR Part 121 Airline Accidents" (2016). Dissertations and Theses. 193. https://commons.erau.edu/edt/193

Embry-Riddle Aeronautical University, Scholarly Commons Citation

 

The study of hazardous attitudes in aviation began in the early 1980s at Embry-Riddle Aeronautical University (ERAU) as a direct outcome of the late 1970s work on pilot decision making from Jensen and Benel (Martinussen & Hunter, 2010). Berlin et al. (1982) developed a training curriculum that addressed judgment and decision making.  Berlin found that physiological, psychological, and external pressures influence every decision a pilot makes. The study also found that a need for a pilot to maintain a self-image can impair pilot judgment

Overview of Hazardous Attitudes with the Appropriate Antidote

Attitude                              Characteristics                                                                                Antidote

Anti-authority                  Pilots with this attitude dislike following the                      “Follow the rules;

rules or having someone else tell them what to                              they are usually

do. To these pilots, rules and procedures are a                               right.”

waste of time and effort.

Impulsivity                         This attitude belongs to pilots who feel they                     “Not so fast; think

must do something, anything, and immediately.            first.”

They seldom take a moment to reflect or

evaluate all the possibilities. Their actions are

the result of whatever comes first to mind.

Macho                                 Macho pilots are risk takers, people                                      “Taking chances is

overconfident about their skills and constantly                               foolish”

proving that they are better than everybody else.

To them, they are the best pilots out there.

Invulnerability                  Similar to Macho-type pilots, these pilots also                  “It could happen to

take risks but only because in their mind                            me.”

accidents happen to others and not to them.

Resignation                       People with this attitude feel they are incapable            “I am not helpless;

of making a difference. Pilots with Resignation-type     ;I can make a

attitudes are passive and inactive throughout their       difference.”

flights. To these pilots, when something bad happens                

it is due to bad luck or the fault of others; someone

else is responsible.

 

Note. Adapted from Jeppesen, 2013, p. 10-31.

 

 

In addition, hazardous attitudes were a contributing factor in 86% of general aviation accidents that involved a fatality (Wetmore & Lu, 2006). Wetmore & Lu (2005a

 

Thursday, November 19, 2020

Büyük Sistemlerde Davranışsal Hata Tuzakları

 

Büyük Sistemlerde Davranışsal Hata Tuzakları [1]

 


Beş tehlikeli tutumlara ek olarak, uçuş ile ilgili kaza doğurucu özellikler FAA’in yayınladığı Havacılıkta Karar Verme kitabında [2] yayınlanmıştır.  Amaç hataları belirleyerek, bu hatalı davranışları idare edip yönetmek durumunda olan büyük sistem kullanıcı ve geliştiricilerine yardımcı olmaktır.   Büyük sistem geliştiricileri çalışmaları sırasında var olan operasyonel olan sistem üzerinde değişiklik yaptıkları için tıpkı sistem kullanıcıları, operatörler gibi bu hataları yapabilir, kazalara neden olabilirler.

 

Hataya yol açan bu davranışlar: 

1-      Meslektaş baskısı,

2-      sistemi sınırlarının altında/dışında kullanma,

3-      sistem aletlerinin kullanılması gerektiği halde kendi göz ve algılama yeteneklerini kullanma,

4-      alet değerlerinin dikkate alınması zorunlu bölgeye geçişte kendi gözlemleriyle girme,

5-       sistemin kontrolünü kaybedip onun ardına düşme,

6-      konumsal/durumsal farkındalığı kaybetmek,

7-      yeterli yakıt stoğu olmadan sistemi işletmek,

8-      işletim kurallarının dışına çıkmak,

9-      sistemin yüksek performansının sahte bir güvenlik duygusu oluşturması,

10-   yapılacak işleme ilişkin plan yapmanın ihmal edilmesi,

11-   sistemin çalışmaya başlamasından önce yapılması gerekli kontrollerin yapılmaması, kontrol listelerinin kullanılmaması.

 

Kaza yapmaya eğilimli bir insan karakterini tespit etmek çok zor olmakla birlikte kişiliğin ciddi hatalar yapmakta önemli bir etken olduğu genel bir doğrudur.  Büyük sistem kullanıcıları/geliştiricileri yaptıkları işin yalnız teknik/mekanik yoluna kafa yormaktan öte kendi zihinleri/ruhları üzerinde de duygusal yönetim (emotion management), ruh haleti kontrolü (mood control) gibi konularda çalışmalıdır. 

 

Sistem psikolojisi henüz yeni gelişmekte olan bir alandır, üniversitelerde henüz ders programına bile alınmamıştır.  Kanımca bu konuya yönelen kişi ve kurumlar büyük sistem kullanım/geliştiriminde bir adım öne geçeceklerdir.

 

[1] Velázquez, Jonathan, "Behavioral Traps in Flight Crew-Related 14 CFR Part 121 Airline Accidents" (2016). Dissertations and Theses. 193. https://commons.erau.edu/edt/193

Embry-Riddle Aeronautical University, Scholarly Commons Citation

[2] FAA published the Advisory Circular (AC) 60-22 named Aeronautical Decision Making (ADM), commonly known as the ADM manual.

 

 

 

 

Behavioral Traps in FAA’s Aeronautical Decision Making (ADM) Manual

 

Behavioral Traps in FAA’s Aeronautical Decision Making (ADM) Manual

 


Velázquez, Jonathan, "Behavioral Traps in Flight Crew-Related 14 CFR Part 121 Airline Accidents" (2016). Dissertations and Theses. 193. https://commons.erau.edu/edt/193

Embry-Riddle Aeronautical University, Scholarly Commons Citation

 

In addition to the five hazardous attitudes, these accident-inducing qualities, the behavioral traps are: Peer Pressure; Mind Set, Get-There-Itis; Duck-Under Syndrome; Scud Running; Continuing Visual Flight Rules (VFR) into Instrument Conditions; Getting Behind the Aircraft; Loss of Positional/Situational Awareness; Operating Without Adequate Fuel Reserves; Descent Below the Minimum En Route Altitude (MEA); Flying Outside the Envelope; and Neglect of Flight Planning, Preflight Inspections, and Checklists. In order to assist pilots in managing these behaviors, in 1991 the FAA published the Advisory Circular (AC) 60-22 named Aeronautical Decision Making (ADM), commonly known as the ADM manual.

 

It is generally accepted that personality has an influence on behavior and that this, in turn, places an individual at greater or less risk of accident involvement (Hunter, 2005), despite the fact an accident inclined personality type has been difficult to establish (Grey, Triggs, & Haywarth, 1989; McKenna, 1988).

 

This research drew from U.S. aviation accidents attributed to flight crew error from 1991 to 2013.

 

 

Thursday, November 12, 2020

Tehlikeli Davranış Eğilimleri

 

Tehlikeli Davranış Eğilimleri

hazardous attitudes [1]

 


TUTUM, TAVIR

“Tecrübe içinde oluşmuş, içinde bulunduğunuz durumlara yanıt oluşturan bir zihinsel uyanıklık durumu” (Robbins 1993).

 

Tutumlar, tavırlar farkında olmadan sahip olduğumuz ‘otomatik davranışlara’ yol açar.  Onlar bir ilişki çerçevesinden, değerlerimizden ve ölçütlerimizden yola çıkar.  Tutum, ilişkilendirme çerçevemizle içerileştirdiğimiz bilgiyi algılamamızı ve onu değerlendirmemizi etkiler.  Bu durum davranışımızı etkiler.

 

Tavırlar davranışlarda  belirir.

 

Büyük sistem hatalarının önemli bir kısmı insan-kullanıcı hatalarından kaynaklanır.

 

Ülkemizde de insanların farklı durumlarda nasıl davrandıklarını anlamak için insan hataları üzerine daha fazla araştırmalar yapılması gerekir.

 

FAA tarafından yapılan araştırmalarda çok kullanıcılı büyük uçakların kullanımında görülen tehlikeli tavırlar  ve davranış eğilimleri belirlenmiştir. 

 

Maço, otorite düşmanlığı, tepkisellik, teslimiyet ve erişilmezlik-incinmezlik (FAA, 2009) .  Diğer pilot davranışları işletimsel tuzaklar veya davranış eğilimleridir.

Macho, Anti-authority, Impulsivity, Resignation, and Invulnerability (FAA, 2009).  Other pilot behaviors are named operational pitfalls or behavioral traps.

 

Lester ve Bombacı(1984) tehlikeli tavırlar gösteren genel havacılık pilotlarının  (43%) İncinmezlik, (20%) tepkisellik ve (14%) maço tutumları içinde olduklarını bulmuştur.

 

 [1] Velázquez, Jonathan, "Behavioral Traps in Flight Crew-Related 14 CFR Part 121 Airline Accidents" (2016). Dissertations and Theses. 193. https://commons.erau.edu/edt/193

Embry-Riddle Aeronautical University, Scholarly Commons Citation

 

Thursday, November 05, 2020

hazardous attitudes

 

hazardous attitudes

Velázquez, Jonathan, "Behavioral Traps in Flight Crew-Related 14 CFR Part 121 Airline Accidents" (2016). Dissertations and Theses. 193. https://commons.erau.edu/edt/193

Embry-Riddle Aeronautical University, Scholarly Commons Citation



This study examined pilot behavioral traps in the multi-crew Part 121 air carrier environment. Behavioral traps may be evidence of human error and poor decision making. Approximately three out of four airplane accidents result from human error (Broome, 2011).

 

The Federal Aviation Administration (FAA) conducts research on human error in an effort to understand how people behave in a variety of situations.

 

Studying human behavior in aviation can help mitigate the rate of accidents due to human error. Research on aviator actions in the cockpit led to the discovery of various unsafe pilot behaviors some called hazardous attitudes and others behavioral traps (FAA, 2009).

 

The FAA has termed some of these behaviors as hazardous attitudes, and they are categorized as: Macho, Anti-authority, Impulsivity, Resignation, and Invulnerability (FAA, 2009). Other pilot behaviors are named operational pitfalls or behavioral traps.

 

Lester and Bombaci (1984) also found that the majority of general aviation pilots who exhibit hazardous attitudes fall into the attitude of Invulnerability (43%) followed by Impulsivity (20%) and Macho (14%).