Büyük Sistemler Çalışanlarının Davranışsal
Hata Eğilimlerine
Yakından Bakış
FAA’in Risk Yönetimi kitabı tehlikeli tavırların yanında davranışsal hata eğilimlerini de belirtir. Davranışsal tuzaklar büyük sistem çalışanlarının zayıf karar vermeleri yüzünden karşılaştıkları işletimsel sorunlardır.
Davranışsal tuzak Tanım
Meslektaş baskısı Bir durumu nesnel
değerlendirmek yerine meslektaşlarının olası baskısına duygusal bir yanıt
olarak ortaya çıkabilir.
Sabit fikir Belirli bir durumda değişiklikleri
fark etme ve onlarla başa çıkmada yetersizlik.
Gözü hedeften başka Bu eğilim başta hedeflenen sonuç dışında hiç bir şey görmeme/dikkate
şey görmeme almama şeklinde ortaya çıkar.
Sistem sınırlarını Sistemin
resmi sınırları dışında ek bir hata payı olduğunu düşünüp sistemi
zorlama sınırları dışında çalıştırma
Algılarına sistemden Sistemin nesnel özelliklerinin
dikkate alınması gerektiği halde kendi
çok güvenme algı/hisleri ile hareket etme
Öznel – Nesnel Kişisel değerlendirmelerden sistemin
nesnel değerlendirmelerine geçişte geçişlerde
hatalar hatalar
Sistemin arkasına olayların
ve sistem durumunun çalışanları yönlendirdiği durumlar. Sürekli bir
düşme
sürpriz durumu
Durum farkındalığını Sistemin ortamın ve kullanıcıların
içinde bulunduğu durumun farkında
kaybetme olmamak
Yeterli ham madde Sistemin doğru çalışması için
gerekli ham madde ya da personel olmadan
olmadan sistemi sistemi
çalışmaya başlatmak
çalıştırma
Kuralların dışında Sistemin
çalışması için belirlenmiş olan evrensel kuralların dışına çıkmak
çalışmak
Yanlış emniyet
Sistemin mükemmelliği ya
da uzun süredir hata yapmaması sanki hiç kaza
duygusu olmayacak şeklinde
yanlış bir emniyet duygusu doğurur.
Planlama, deneme Uygulanması gereken süreçlerin
gereklerini yerine getirmeme, alaylı usulü
Kontroller ve kontrol çalışmak
Listelerini
yapmama/kullanmama.
REFERENCES:
[1] FAA. (2008). Aviation instructor’s handbook. Washington, D.C.:
Government Printing Office.
[2] Velázquez, Jonathan, "Behavioral Traps in
Flight Crew-Related 14 CFR Part 121 Airline Accidents" (2016).
Dissertations and Theses. 193. https://commons.erau.edu/edt/193
Embry-Riddle
Aeronautical University, Scholarly Commons Citation
