Acil Durum Yönetimi

 

Farklı zaman dilimlerinde eşgüdümlü muhakemesel modelleme olarak Acil Durum Yönetimi

 Emergency management

as co-ordinated cognitive modelling on different time-scales

 

Lars Fredholm

 

Lund Üniversitesi, İsveç

Yangın Güvenliği Bölümü

Department of Fire Safety Engineering

Lund University, Sweden

Report 3111, Lund 1999

 

Özet

Summary

Bu rapor İsveç Kurtarma Hizmetleri Ajansı ve Sivil Acil Durum Hazırlık Milli Komitesi için yapılmış projelerin bir sonucudur. 

This report is a result of the work in projects for The Swedish Rescue Services Agency and for The National Board of Civil Emergency Preparedness.

 

 Çözülmesi hedeflenen sorun yangınla mücadele ve kurtarma operasyonlarında hızlı ve etkin yönetim oluşturulmasındaki güçlükler şeklinde tanımlandı.

The problem is defined as difficulties in establishing rapid and effective management in major fire-fighting and rescue operations.

 

Analizler acil durum yönetiminin muhakemesel modelleme olarak görülebileceği görüşü ile sonuçlandı.

The analyses result in a view that emergency management can be seen as cognitive modelling.

 

Büyük operasyonlar için yönetim işi farklı zaman dilimlerinde muhakemesel modelleme ve bu

tür modellerin koordinasyonundan oluşur.  

The management work of major operations consists of cognitive modelling on different time scales and co-ordinating such models.

 

Bir zaman dilimindeki iş daha yüksek bir zaman diliminde muhakemesel bir modelleme ile koordine edilir.

The work in one time scale is co-ordinated by cognitive modelling in a higher time scale.

 

Acil durum yönetiminin hedefi duruma hakim olmaktır.

The aim of emergency management is to achieve control.

 

Etkin yönetim için temel bir koşul, muhakemesel modellemenin ilişki içinde olunan her bir zaman diliminin çalışmasında işlevsel olmasıdır.

A basic condition for effective management is that cognitive modelling functions in the work of each engaged time scale.

 

Kötü tecrübelere dayanarak genel ve uzun dönemli yönetim, öngörü oluşturmak için bir hipotez formule edildi.

A hypothesis is formulated based on bad experiences to establish anticipation, total and long-term management:

 

Hızlı ve etkin yönetim oluşturmada güçlükler olduğu zaman bir ana neden: bir zaman diliminde daha yüksek bir zaman dilimi içindeki zihinsel modeller ile koordinasyona ihtiyaç varsa; bu daha yüksek zaman dilimindeki zihinsel model daha kısa zaman dilimindeki ihtiyaçtan dolayı gecikir.

When there are difficulties in establishing rapid and effective management one main reason is that when there on one time scale is a need for co-ordination using mental models in a higher time scale, the cognitive modelling on this higher time scale is delayed in relation to the need on the shorter time scale.

 

P.S. Açıklaması (ARS): Acil olarak yapılması gereken işler daha üst seviyede müdahele gerektirdiğinde bu gereklilik kısa dönem işin acilliği nedeni ile daha üst seviyede müdahelenin gelmesini geciktirir.

P.S. Explanation(ARS): The emergency that requires higher level interpretation causes the higher level intervention to delay as it makes the higher level busy with the immediate needs.

 

Emergency management

Emergency management

as co-ordinated cognitive modelling

on different time-scales

Lars Fredholm

Department of Fire Safety Engineering

Lund University, Sweden

Report 3111, Lund 1999

 

Summary

This report is a result of the work in projects for The Swedish Rescue Services Agency and for The National Board of Civil Emergency Preparedness. The problem is defined as difficulties in establishing rapid and effective management in major fire-fighting and rescue operations. The analyses result in a view that emergency management can be seen as cognitive modelling. The management work of major operations consists of cognitive modelling on different time scales and co-ordinating such models. The work in one time scale is co-ordinated by cognitive modelling in a higher time scale.

The aim of emergency management is to achieve control. A basic condition for effective management is that cognitive modelling functions in the work of each engaged time scale.

A hypothesis is formulated based on bad experiences to establish anticipation, total and long-term management:

When there are difficulties in establishing rapid and effective management one main reason is that when there on one time scale is a need for co-ordination using mental models in a higher time scale, the cognitive modelling on this higher time scale is delayed in relation to the need on the shorter time scale. 

Defining Behavioral Traps

 

Defining Behavioral Traps

 

Similar to the hazardous attitudes are behavioral traps as described in the FAA’s (2009) Risk Management Handbook. Behavioral traps are operational pitfalls aviators may encounter as a result of poor decision making.

 

Overview of Behavioral Traps

Similar to the hazardous attitudes are behavioral traps as described in the FAA’s (2009) Risk Management Handbook. Behavioral traps are operational pitfalls aviators may encounter as a result of poor decision making.

Overview of Behavioral Traps

Behavioral Trap Definition

Peer Pressure         Poor decision-making may be based upon an emotional response to

peers, rather than evaluating a situation objectively.

Mind Set A pilot displays Mind Set through an inability to recognize and cope

with changes in a given situation.

Get-There-Itis This disposition impairs pilot judgment through a fixation on the

original goal or destination, combined with a disregard for any

alternative course of action.

Duck-Under A pilot may be tempted to make it into an airport by descending

Syndrome below minimums during an approach. A pilot may believe that there

is a built-in margin of error in every approach procedure, or a pilot

may not want to admit that the landing cannot be completed and a

missed approach must be initiated.

Scud Running This occurs when a pilot tries to maintain visual contact with the

terrain at low altitudes while instrument conditions exist.

Continuing Visual Spatial disorientation or collision with 

ground/obstacles may occur.

Flight Rules (VFR)     when a pilot continues VFR into instrument conditions. This can be

into Instrument even more dangerous if the pilot is not instrument rated or current.

Conditions

Getting Behind the Aircraft This pitfall can be caused by allowing events or the situation to

Aircraft control pilot actions. A constant state of surprise at what 

happens next may be exhibited when the pilot is getting behind the aircraft.

Loss of Positional 

/ Situational Awareness In extreme cases, when a pilot gets behind the aircraft, a loss of

Situational positional or situational awareness may result. The pilot may not

Awareness know the aircraft’s geographical location or may be unable to

recognize deteriorating circumstances.

Operating Without Ignoring minimum fuel reserve requirements is generally the result

Adequate Fuel Reserves of overconfidence, lack of flight planning, or disregarding applicable

Adequate Fuel regulations.

Reserves

Descent Below the Minimum

En Route Altitude The Duck-Under Syndrome, as mentioned above, can also occur

Minimum En during the en route portion of an Instrument Flight Rules (IFR)

Route Altitude flight.

Flying Outside the Envelope The assumed high-performance capability of a particular aircraft

Envelope may cause a mistaken belief that it can meet the demands imposed

by a pilot’s overestimated flying skills.

Neglect of Flight  

Planning, Preflight A pilot may rely on short- and long-term memory, regular flying skills,

Inspections, and familiar routes instead of established procedures and

and

published checklists. This can be particularly true of experienced pilots.

Note. As defined by the FAA (2008, p. 9-12)

REFERENCES:

[1] FAA. (2008). Aviation instructor’s handbook. Washington, D.C.: Government Printing Office.

[2]  Velázquez, Jonathan, "Behavioral Traps in Flight Crew-Related 14 CFR Part 121 Airline Accidents" (2016). Dissertations and Theses. 193. https://commons.erau.edu/edt/193

Embry-Riddle Aeronautical University, Scholarly Commons Citation

 

Büyük Sistemler Çalışanlarının Davranışsal Hata Eğilimleri

 

Büyük Sistemler Çalışanlarının Davranışsal Hata Eğilimlerine

Yakından Bakış

 

FAA’in Risk Yönetimi kitabı tehlikeli tavırların yanında davranışsal hata eğilimlerini de belirtir.  Davranışsal tuzaklar büyük sistem çalışanlarının zayıf karar vermeleri yüzünden karşılaştıkları işletimsel sorunlardır.

 

Davranışsal tuzak                 Tanım       

             

Meslektaş baskısı                 Bir durumu nesnel değerlendirmek yerine meslektaşlarının olası baskısına duygusal bir yanıt         olarak ortaya çıkabilir.

 

Sabit fikir                               Belirli bir durumda değişiklikleri fark etme ve onlarla başa çıkmada yetersizlik.

 

Gözü hedeften başka         Bu eğilim başta hedeflenen sonuç dışında hiç bir şey görmeme/dikkate 

şey görmeme                       almama şeklinde ortaya çıkar.

 

Sistem sınırlarını                 Sistemin resmi sınırları dışında ek bir hata payı olduğunu düşünüp sistemi

zorlama                                  sınırları dışında çalıştırma

 

Algılarına sistemden           Sistemin nesnel özelliklerinin dikkate alınması gerektiği halde kendi  

çok güvenme                       algı/hisleri ile hareket etme

 

Öznel – Nesnel                    Kişisel değerlendirmelerden sistemin nesnel  değerlendirmelerine geçişte geçişlerde hatalar      hatalar

 

Sistemin arkasına                 olayların ve sistem durumunun çalışanları yönlendirdiği durumlar.  Sürekli bir  

düşme                                   sürpriz durumu  

 

Durum farkındalığını           Sistemin ortamın ve kullanıcıların içinde bulunduğu durumun farkında

kaybetme                             olmamak                

 

Yeterli ham madde             Sistemin doğru çalışması için gerekli ham madde ya da personel olmadan

olmadan sistemi                   sistemi çalışmaya başlatmak

çalıştırma

 

Kuralların dışında              Sistemin çalışması için belirlenmiş olan evrensel kuralların dışına çıkmak

çalışmak

 

Yanlış emniyet                  Sistemin mükemmelliği ya da uzun süredir hata yapmaması sanki hiç kaza

duygusu                              olmayacak şeklinde yanlış bir emniyet duygusu doğurur.

 

Planlama, deneme              Uygulanması gereken süreçlerin gereklerini yerine getirmeme, alaylı usulü

Kontroller ve kontrol          çalışmak

Listelerini

yapmama/kullanmama.

 

REFERENCES:

[1] FAA. (2008). Aviation instructor’s handbook. Washington, D.C.: Government Printing Office.

[2]  Velázquez, Jonathan, "Behavioral Traps in Flight Crew-Related 14 CFR Part 121 Airline Accidents" (2016). Dissertations and Theses. 193. https://commons.erau.edu/edt/193

Embry-Riddle Aeronautical University, Scholarly Commons Citation

 

 

Daha Başka Bazı Tehlikeli Tavırlar

 

Daha Başka Bazı Tehlikeli Tavırlar [4]

 

https://www.tripsavvy.com/saving-face-and-losing-face-1458303

 

Veilette(2006) [1] kişiliğin tehlikeli durumlara girmede önemli bir rol oynadığını ileri sürmüştür.

Kaza yapmaya eğilimli bir pilotun şu beş tehlikeli tavıra sahip olduğu gözlenmiştir [2]:

 

1-      Kurallardan hoşlanmamak

2-      Kayıtlardaki kazalar ile pilotun otomobil sürme ehliyetini emniyet ihlalleri

3-      Heyacan ve macera arayıcı karakter

4-      Tepkisel olmak, bilgi toplamada ve yapılan işlerde seçilen çabuklukta metodlu ve disipilinli olmamak

5-      Yardımcı pilot, uçuş asistanları, uçuş hizmet istasyonu çalışanları, uçuş eğitmenleri ve hava trafik kontrolörleri gibi harici kaynaklardan faydalanmayı dikkate almamak.

 

Yukarıdaki her eğilim tehlikeli tavırlarrın beş maddesi ile şu veya bu şekilde uyumludur.

1-      Maço,

2-      otorite düşmanlığı,

3-      tepkisellik,

4-      teslimiyet 

5-      erişilmezlik-incinmezlik (FAA, 2009) . 

 

Murray(1999) [3] altıncı tehlikeli tavırın ‘Saygınlığını kaybetme korkusu’ olabileceğini belirtmiştir.  Bu durum, kişinin aldığı tutum hakkında başkalarının ne düşündüğü hakkında kaygıya kapılmasıdır. Ya da kısaca başkalarının o kişi hakkında ne düşündüğüdür.  Kişi bir kendi imajına sahipse aşağıdaki yöntemlerle bu imajı korumaya çalışır:

 

1-      Sosyal ilişkilerden kaçınma ve yalnızlığın güvenli ortamını arama

2-      Aptalca gözükmemek için ciddi kazanımlardan vazgeçme

3-      Alay konusu olmamak ve bastırılmamak için korkuları, tereddütleri saklama

4-      Aşırı durumlarda yüz kızartabilecek bütün durumlardan kaçınma hatta intihar etme

 

Saygınlığını kaybetme korkusu insan davranışında olumsuz etkileme imkanına sahip bir olgudur.

Örneğin karışık bir Hava Trafik Kontrolü(ATC) mesajı alan bir pilot yetersiz olarak yargılanmaktansa sessiz kalmayı tercih edebilir. 

 

Grup düzeyinde havacılık ekipleri güçlü birer topluluk olarak görülür ve kararsızlık ya da şüphe gösteren herhangi bir insanın kendisi utanır ve başkalarınca alay konusu olur.

 

REFERENCES:

[1]  Veillette, P. R. (2006). Watching and waning. Business and commercial aviation, 98(2), 60-63.

[2] FAA. (2009). Risk management handbook. Washington, D.C.: Government Printing Office.

[3] Murray, S. R. (1999). FACE: Fear of loss of face and the five hazardous attitudes concept. The International Journal of Aviation Psychology, 9(4), 403-411

[4]  Velázquez, Jonathan, "Behavioral Traps in Flight Crew-Related 14 CFR Part 121 Airline Accidents" (2016). Dissertations and Theses. 193. https://commons.erau.edu/edt/193

Embry-Riddle Aeronautical University, Scholarly Commons Citation

 

 

Some Other Hazardous Attitudes

 

 

Some Other Hazardous Attitudes [1]

 

https://www.tripsavvy.com/saving-face-and-losing-face-1458303

 

Personality can play a large part in the manner in which hazards are appraised. Veillette (2006) debated the possibility of an accident-prone pilot and found that pilots fitting into this category exhibited five traits closely linked to the original five hazardous attitudes. These were:

(1) disdain toward rules, (2) high correlation between accidents in their flying records and safety violations in their driving records, (3) frequently falling into the personality category of thrill and adventure seeking, (4) impulsive rather than methodical and disciplined in information gathering and in the speed and actions taken, and (5) disregard for or underutilization of outside sources of information, including copilots, flight attendants, flight service station personnel, flight instructors, and air traffic controllers. (FAA, 2009, p. 2-4)

Each of the previously mentioned traits somewhat correspond to the five hazardous attitudes: (1) Anti-authority, (2) Macho, (3) Invulnerability, (4) Impulsivity, and (5) Resignation.

 

The Possibility of a Sixth Hazardous Attitude

Murray (1999) suggested a sixth hazardous attitude called Fear of Loss of Face. According to Goffman (1955), face is the “positive social value a person effectively claims for himself by the line others assume he has taken during a particular contact" (p. 213). In other words, it is the interpretation a person has about how others view him or her. When a person assumes a self-image, expressed as face, he or she will attempt to maintain that face or image using the following strategies (p. 404):

• Avoiding the initiation of social contacts and seeking the safety of solitude (Goffman, 1955, 1967).

• Sacrificing tangible rewards to avoid looking foolish (Brown & Garland, 1971).

• The concealing of anxieties, to avoid being ridiculed or censured (Brown, 1970).

• In extreme cases, retreating permanently from potential face-losing situations and even committing suicide (Bond & Hwang, 1986).

 

Fear of Loss of Face has been recognized to have potential negative effects on human behavior (Murray, 1999). When a person is embarrassed or looks foolish they have experienced a Loss of Face. Murray argues that, at the individual level, Fear of Loss of Face is exemplified when a pilot receives a perplexing ATC instruction and prefers to remain silent to avoid being judged as incompetent. At the group level, aviation crews are looked at as good communities, and any person who casts uncertainties or has doubts may be shamed or ridiculed.

[1] Velázquez, Jonathan, "Behavioral Traps in Flight Crew-Related 14 CFR Part 121 Airline Accidents" (2016). Dissertations and Theses. 193. https://commons.erau.edu/edt/193

Embry-Riddle Aeronautical University, Scholarly Commons Citation

 

 

Büyük Sistemler Çalışanlarının Tehlikeli Tavırlarına Yakından Bakış

 

Büyük Sistemler Çalışanlarının Tehlikeli Tavırlarına Yakından Bakış [1]

 

 Jensen ve Benel’in 1970’lerde yaptıkları çalışmaların doğrudan sonucu olarak 1980’lerde Embry-Riddle Havacılık  Üniversitesinde başlayan ‘havacılıkta tehlikeli tavırlar’ çalışmaları yalnız havacılık değil bütün sistemler için bilgi vericidir.  Hatta, örneğin 

 

“that a need for a pilot to maintain a self-image can impair pilot judgment”

“bir pilotun kendi imajını koruma ihtiyacı pilotun karar vermesine zarar verebilir”

 

ifadesi aslında her meslekten insan için geçerlidir.  Aşağıda tehlikeli tavırların genel bir incelenmesini

bulacaksınız.

 

Tavır                                     Özellikler                                                                                       :                

Otorite karşıtlığı               Kuralları uygulamaktan ya da bir başka kişinin yapılacakları söylemesinden hoşlanmamak.  Bu kişiler için kurallar ve süreçler bir zaman ve enerji kaybıdır.

 

Tepkisellik                          Bu tavır hemen bir şeyler yapmak ne olursa olsun herhangi birşey yapmak ihtiyacını duyan kişilerde görülür.  Bir an durup düşünmez ve olasılıkları değerlendirmezler.  Akıllarına ilk gelen şeyi yaparlar.

 

Maço                                    Sürekli tehlikeleri göze alan, kendine aşırı güvenen ve kendilerinin diğer herkesten iyi olduğunu kanıtlamak isteyen kişiler.  Kendilerince en iyi olduklarına inanırlar.

 

İncinmezlik                         Maçolar gibi bunlarda sürekli riskler alırlar fakat neden farklıdır.  Kazaların hep başka kişilerin başına geldiğine inanırlar.  Kendilerine toz kondurmazlar.

 

Teslimiyet                           Hiç bir fark yapamayacaklarına inanırlar.  Tehlike anında artık herşey bitti hiç bir şey yapamayız paniği içindedirler.  Normal zamanlarda sürekli edilgen ve kılları kıpırdamayan tiplerdir.  Eğer kötü bir şey olursa bu ya kötü şans ya da başkalarının hataları yüzündendir, sorumlu başkalarıdır.

 

Not.  Jeppesen [2], 2013, s. 10-31’den uyarlanmıştır. [3][4]

 

REFERENCES:

[1] Velázquez, Jonathan, "Behavioral Traps in Flight Crew-Related 14 CFR Part 121 Airline Accidents" (2016). Dissertations and Theses. 193. https://commons.erau.edu/edt/193

Embry-Riddle Aeronautical University, Scholarly Commons Citation

[2] Jeppesen (2013). Private Pilot. Englewood: CO. Author

[3] FAA Flight Instructor Handbook, FAA Risk Management Handbook

[4] Jeppesen Flight Instructor textbook.

 

Understanding Hazardous Attitudes

 

Understanding Hazardous Attitudes

 

Velázquez, Jonathan, "Behavioral Traps in Flight Crew-Related 14 CFR Part 121 Airline Accidents" (2016). Dissertations and Theses. 193. https://commons.erau.edu/edt/193

Embry-Riddle Aeronautical University, Scholarly Commons Citation

 

The study of hazardous attitudes in aviation began in the early 1980s at Embry-Riddle Aeronautical University (ERAU) as a direct outcome of the late 1970s work on pilot decision making from Jensen and Benel (Martinussen & Hunter, 2010). Berlin et al. (1982) developed a training curriculum that addressed judgment and decision making.  Berlin found that physiological, psychological, and external pressures influence every decision a pilot makes. The study also found that a need for a pilot to maintain a self-image can impair pilot judgment

Overview of Hazardous Attitudes with the Appropriate Antidote

Attitude                              Characteristics                                                                                Antidote

Anti-authority                  Pilots with this attitude dislike following the                      “Follow the rules;

rules or having someone else tell them what to                              they are usually

do. To these pilots, rules and procedures are a                               right.”

waste of time and effort.

Impulsivity                         This attitude belongs to pilots who feel they                     “Not so fast; think

must do something, anything, and immediately.            first.”

They seldom take a moment to reflect or

evaluate all the possibilities. Their actions are

the result of whatever comes first to mind.

Macho                                 Macho pilots are risk takers, people                                      “Taking chances is

overconfident about their skills and constantly                               foolish”

proving that they are better than everybody else.

To them, they are the best pilots out there.

Invulnerability                  Similar to Macho-type pilots, these pilots also                  “It could happen to

take risks but only because in their mind                            me.”

accidents happen to others and not to them.

Resignation                       People with this attitude feel they are incapable            “I am not helpless;

of making a difference. Pilots with Resignation-type     ;I can make a

attitudes are passive and inactive throughout their       difference.”

flights. To these pilots, when something bad happens                

it is due to bad luck or the fault of others; someone

else is responsible.

 

Note. Adapted from Jeppesen, 2013, p. 10-31.

 

 

In addition, hazardous attitudes were a contributing factor in 86% of general aviation accidents that involved a fatality (Wetmore & Lu, 2006). Wetmore & Lu (2005a